英国萨里郡的一名验尸官发现，一名身体虚弱的老人被困在养老院的病床缝隙里，“哭喊了一个多小时”，最后不幸身亡。2023年6月27日，保罗·巴切勒被发现死在阿什特德的红房子里，当时床垫延伸架掉到了他的床上。
萨里郡助理验尸官苏珊·里奇担心，巴彻先生的“无数呼救”没有得到回应，而且对床位延长可能危及他人生命的问题“缺乏认识”。
红屋养老院的一位发言人表示，巴彻勒先生的死亡情况“令人深感痛苦”，他们“完全接受并尊重”助理验尸官的调查结果。
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里奇女士发现，尽管一位护工听到了巴彻勒先生的呼救声，但她“没有开门或进入他的房间，因为据说她很害怕他”。在晚上10点05分到11点15分之间，他呼救了一个多小时，但大部分工作人员都在做他们的夜间例行工作。
巴彻勒先生在斯金纳斯巷的家中接受临时护理，晚上9点左右被养老院的工作人员送到床上。那天晚上晚些时候，他爬到床脚，躺在床垫上。但由于没有甲板支撑，巴彻勒先生从床的延伸架上掉了下来，卡在了缝隙里。
在晚上11点30分之前，他被发现侧身躺着，没有反应，身体的一部分卡在缝隙里。工作人员发现床垫延伸架已经从床延伸架掉到了地板上。
床制造商Invacare表示，床应该安装一个延伸平台，以支撑床垫延伸，防止它掉下来。他们说这应该是原始床垫支撑扩展套件的一部分。
但验尸官听说养老院并不知道这张床需要一个平台来支撑床垫的延伸。这张床以这种方式使用了很多年，没有记忆中曾经有过支撑甲板。工作人员告诉验尸官，当把加长床垫插入缝隙时，标准床垫和加长床垫看起来稳定地相互支撑着。
里奇女士还向护理质量委员会和药品和保健产品监管机构(MHRA)提交了她的报告，指出可能“缺乏意识”对床垫延伸或加长床上的支撑所需的支持。
她说:“如果没有足够的支撑，就有死亡的风险，因为床垫延伸物可能会从床架上掉下来，造成足够的空隙，让人被卡住或卡住。”
解决问题
红屋的一位发言人说:“我们努力为所有住户提供最高水平的个人护理和支持。”
他们补充说，该公司已将设备和员工协议引发的担忧作为“优先事项”加以解决。该发言人表示，这名员工已不再为该公司工作，并表示养老院“确保了更广泛的团队了解如何最好地管理具有挑战性或压力的情况”。
他们补充说:“我们已经强调了寻求他人支持以维持及时和适当护理的重要性，这是我们的最高优先事项。”
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MHRA利益/风险评估副主任丹妮尔·米德尔顿(Danielle Middleton)说，她正在仔细审查这份报告。政府机构有56天的时间来回应验尸官的担忧。
米德尔顿表示，在出现涉及床轨、医疗床、手推车、床轨、床抓把手和横向转向装置的“不良事件”报告后，MHRA发布了一项全国患者安全警报，警告有被困的风险。
警报要求员工接受适合其角色的设备培训。机构亦须设有最新的医疗仪器管理系统，并按照制造商的指示定期维修和保养医疗仪器。
她补充说:“它还要求对使用床轨或把手的患者进行定期风险评估，包括陷阱风险。”
9月13日发布的预防未来死亡报告也已送交护理质量委员会临时首席执行官和红屋(ashstead)有限公司董事长。
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